IDENTIFICACIÓN DEL CONSUMIDOR RECLAMANTE / CLAIMANT CONSUMER IDENTIFICATION

Empresa / Company

Nombre Completo / Full name(*)

Documento Tipo / Document Type(*) DNICE

Documento Número / Document Number(*)

¿Es usted mayor de edad? / Are you of legal age?(*) SI/YESNO/NO

Nombre Completo del Padre o Apoderado / Full Name of Parent or Guardian(*)

Correo / Mail(*)

Teléfono / Phone(*)

Dirección / Address(*)

Departamento / Departament(*) Select CountryAMAZONASANCASHAPURIMACAREQUIPAAYACUCHOCAJAMARCACUSCOHUANCAVELICAHUANUCOICAJUNINLA LIBERTADLAMBAYEQUELIMALORETOMADRE DE DIOSMOQUEGUAPASCOPIURAPUNOSAN MARTINTACNATUMBESCALLAOUCAYALI

Provincia / Province(*) Select State

Distrito / District(*) Select City

IDENTIFICACIÓN DEL BIEN CONTRATADO / IDENTIFICATION OF THE CONTRACTED GOOD

SERVICIO/SERVICE

Monto Reclamado / Reclaimed amount(S/)

Descripción / Description(*)

DETALLE DE LA RECLAMACIÓN Y PEDIDO DEL CONSUMIDOR / DETAIL OF THE CLAIM AND CONSUMER REQUEST

Reclamo/ClaimQueja/Compain

Detalle / Detail(*)

Pedido / Order(*)

(*) RECLAMO/CLAIM: Disconformidad relacionada a los productos o servicios./Disagreement related to products or services.

(*) QUEJA/COMPLAINT: Disconformidad relacionada a los productos o servicios. descontento respecto a la atención al público./Disagreement related to products or services. dissatisfaction with the attention to the public.